Polski Związek Skata
IMP 2020

Wywiad epidemiologiczny

/userfiles/strony/1318/Pandemia PZSkat CE 1 (3).doc

                                                                                                                                               Chudów dnia 29 08 2020
………………………….........
Imię i Nazwisko
……………………………….
telefon kontaktowy lub adres zamieszkania

 

                                                                              OŚWIADCZENIE
   Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem gry w skata obowiązującym w czasie trwania pandemii COVID-19 i zobowiązuje się do przestrzegania jego postanowień.
   Równocześnie oświadczam, że w rozgrywkach uczestniczyć będą dobrowolnie w pełni zdrowy/a (bez objawów choroby zakaźnej) nie jestem objęty/a kwarantanną lub izolacją, nie miałem/a w ciągu ostatnich 14 dni kontaktu z osobą podejrzaną o zakażenie, jak również kontaktu bezpośredniego z zakażoną lub chorą na COVID 19.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Związek Skata z siedzibą w Katowice Plac Pod Lipami 1 i organizatora rozgrywek - wyłącznie związanych z organizacją rozgrywek skata.
Przysługuje Panu/ni prawo do cofnięcia niniejszej zgody w dowolnym momencie. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże konsekwencją niepodania danych osobowych będzie rezygnacja z udziału w dzisiejszych rozgrywkach skata.

                                                                                                                           data i czytelny podpis